Триада Вирхова — три фактора тромбоза: повреждение эндотелия, замедление кровотока и гиперкоагуляция. В стоматологии оценка этих звеньев помогает понять риск тромбоэмболий и кровотечений: собрать анамнез (стенты, ФП, ВТЭ), увидеть факторы стаза/воспаления, корректно планировать вмешательство и координировать терапию антикоагулянтами.
Триада Вирхова в практике стоматолога
Компоненты кардиорисков и клинические маркеры
- Эндотелиальное повреждение: недавний инфаркт/стентирование, воспалительные васкулопатии, курение, диабет, пародонтит как хроническое воспаление.
- Стаз: сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, иммобилизация, варикоз/ВТЭ в анамнезе.
- Гиперкоагуляция: тромбофилии, активный рак, беременность/послеродовый период, эстрогены, дегидратация.
Почему кардиориски важны для работы в кабинете
- Принятие решения об отмене/сохранении антикоагулянтов и антиагрегантов.
- Выбор объема и времени вмешательства, план локального гемостаза.
- Определение необходимости перенаправления к кардиологу перед инвазивной процедурой.
Оценка кардиорисков тромботического риска перед лечением зубов
Быстрый чек-лист кардиорисков в практике
- Недавние события: инфаркт/трансмуральный инфаркт (STEMI) или нестабильная стенокардия за последние 4–6 недель; инсульт/ТИА за 3 мес.
- Стенты/шунтирование: дата имплантации; двойная антиагрегантная терапия (ДААТ) — не прерывать без согласования.
- Аритмии: ФП с антикоагуляцией (варфарин/NOAC), наличие протезированных клапанов.
- Вено-эмболический анамнез: ТГВ/ТЭЛА, длительные поездки, онкология.
- Лекарства: варфарин (INR), апиксабан/ривароксабан/дабигатран/эдоксабан, аспирин, клопидогрель.
- Функциональный статус: ≥4 METs (подъем по лестнице на 2 пролета без одышки) — обычно безопасно для рутинных процедур низкого риска.
Трансмуральный инфаркт: что иметь в виду
Трансмуральный инфаркт (классически Q-инфаркт, современный эквивалент STEMI) — полностенная ишемическая некрозия миокарда. В первые недели нестабилен к триггерам стресса/боли/адреналина. Электативные стоматологические вмешательства откладывают минимум на 4–6 недель, оптимально после кардиологической оценки.
«Неконтролируемая АГ» на приёме: пороги и тактика при кардиорисках
Пороговые значения кардиорисков
- Систолическое ≥180 и/или диастолическое ≥110 мм рт. ст. — неконтролируемая АГ; электативу отложить. Повторить измерение через 5–10 минут покоя.
- 160–179/100–109 — пограничный уровень: мелкие неинвазивные манипуляции возможны; инвазивные — с осторожностью и стресс-контролем.
Что делать в кресле при высоких кардиорисках
- Покой, позиция полулежа, медленное дыхание; повторное измерение.
- Минимизировать вазоконстриктор: не более 0,036 мг адреналина (≈2 карпулы 1:100 000) у кардиопациентов; избегать интралигаментарной инъекции.
- Избегать НПВП у пациентов на ИАПФ/диуретиках; предпочтительны парацетамол ± короткий опиоид при необходимости.
- При симптомах (головная боль, боль в груди, одышка, неврологический дефицит) — экстренная маршрутизация.
Когда откладывать вмешательство из-за кардиорисков
- Нестабильные коронарные синдромы; инфаркт миокарда/трансмуральный инфаркт менее 4–6 недель назад.
- Декомпенсированная сердечная недостаточность (одышка в покое, отеки, ортопноэ).
- Тяжелые аритмии (симптомная брадикардия, частая ЖТ, недавно установленный кардиостимулятор/ИКД без контроля).
- Тяжелые клапанные пороки с симптомами (аортальный стеноз высокой градации, митральный стеноз).
- АГ ≥180/110 мм рт. ст., не снижающаяся после отдыха.
- Подозрение на инфекционный эндокардит (лихорадка, шум, петехии, эмболии) — сначала диагностика.
Большинство стоматологических процедур имеют низкий кардиориск. Решения об отсрочке принимают при «нестабильном» статусе или невозможности обеспечить гемостаз и обезболивание без системного стресса.
Антикоагулянты, антиагреганты и кровотечения при кардиорисках
Общее правило при кардиорисках
Для процедур низкого и умеренного кровотечения (удаление 1–3 зубов, подэпикровая хирургия, эндодонтия, скейлинг) отмена антикоагулянтов/антиагрегантов, как правило, не требуется; предпочтение — локальному гемостазу.
Практические параметры
| Препарат | Рекомендации |
|---|---|
| Варфарин | Проверить INR в течение 72 ч. Безопасно при INR 2,0–3,5. Не отменять. Локальный гемостаз; при множественных экстракциях — staged подход. |
| Апиксабан/Ривароксабан/Эдоксабан | Планировать процедуру через 12–24 ч после последней дозы; возобновить через 6–24 ч при стабильном гемостазе. Корректировать по функции почек и времени приема. |
| Дабигатран | Как выше; при КК <50 мл/мин — увеличить интервал до 24–48 ч для вмешательств с умеренным кровотечением. |
| Аспирин монотерапия | Не отменять для стоматологических процедур. |
| ДААТ (аспирин + клопидогрель/тикагрелор) | Не прерывать, особенно в первые 1–6 мес после стента. Согласование с кардиологом обязательно, если кровотечение ожидается значительным. |
Локальный гемостаз при кардиорисках
- Атрауматичная техника, первичное ушивание, тампонада коллагеном/оксицеллюлозой.
- Транексамовая кислота 4,8% полоскания 2–5 дней; локальные аппликации.
- Избегать НПВП; обезболивание — парацетамол ± местные средства.
Критерии Дюка и риск эндокардита в контексте кардиорисков
Критерии Дюка (кратко) при оценке кардиорисков
- Большие: положительные гемокультуры типичных возбудителей; признаки вегетаций/абсцесса/новая регургитация по ЭхоКГ.
- Малые: предрасполагающие состояния/внутривенное введение наркотиков, температура ≥38°C, сосудистые феномены, иммунные феномены, нетипичная культура.
Подозрение на ИЭ (лихорадка, шум, эмболии, петехии, необъяснимые зубные боли на фоне системных симптомов) — немедленная маршрутизация к терапевту/кардиологу, не начинать антибиотики самостоятельно.
Антибиотикопрофилактика: кто нуждается при кардиорисках
- Протезированные клапаны или протезный материал.
- Перенесенный инфекционный эндокардит.
- Некоторые врожденные пороки сердца (нерепарированные цианотические; ранний период после протезирования/пластики).
- Трансплантация сердца с клапанной патологияй.
Для вмешательств с манипуляцией десной/периапикальными тканями показана однократная доза: амоксициллин 2 г per os за 30–60 мин (альтернативы при аллергии — по действующим рекомендациям). Профилактика не показана большинству пациентов.
Алгоритмы маршрутизации и принятия решений при кардиорисках
Перед процедурой: шаги при кардиорисках
- АД ≥180/110 или симптомы гипертонической энцефалопатии/кровоизлияния — отмена, вызов СМП при настораживающих признаках.
- Недавний инфаркт/стент <6 нед или ДААТ — консультация кардиолога, приоритет сохранению антитромботической терапии.
- INR >3,5 — перенести, коррекция с лечащим врачом.
Во время и после процедуры при кардиорисках
- Грудная боль >10 минут, иррадиация, вегетатика — прекратить вмешательство, кислород при десатурации, сублингвальный нитроглицерин (если нет противопоказаний), СМП (подозрение на острый коронарный синдром/трансмуральный инфаркт).
- Кровотечение >20 минут при адекватном давлении и локальном гемостазе — повторная тампонада, швы, транексамовая кислота; при неэффективности — стационар.
- Аритмия с гемодинамической нестабильностью (головокружение, гипотония) — СМП.
- Подозрение на ИЭ — отмена плановых вмешательств, срочная диагностика (клиника+направление).
Коммуникация с кардиологом: что отправить
- План вмешательства, оценка ожидаемого кровотечения.
- Список препаратов с дозами и временем приема.
- Последние значения АД, пульса, INR/СКФ; дата стентирования/инфаркта.
Практические «перлы» для кабинета
- Стресс-редукция: короткие утренние визиты, премедикация по показаниям (низкие дозы бензодиазепинов), эффективная анестезия.
- Для «кардиопациента» — лимит адреналина 0,036 мг; при необходимости добавить безвазоконстрикторный анестетик.
- Скейлинг/кюретаж у пациентов на ДААТ возможен с этапностью и локальным гемостазом.
- Документируйте все замеры АД/ЧСС, согласования и выданные рекомендации — это часть безопасности.